Группа компаний Ксентек

Новый нерассасываемый коллагеновый дренаж для повышения эффективности непроникающей глубокой склерлимбэктомии

С.Ю. Анисимова, С.И. Анисимов, И.В. Рогачева, А.Ф. Панасюк, Е.В. Ларионов

Глазной центр Восток-Прозрение, Москва

Научно-клинический журнал Глаукома. Январь 2003.

В настоящее время операция непроникающая глубокая склерлимбэктомия (НГСЭ) с коллагенопластикой дренажной зоны получила признание как эффективное, щадящее хирургическое вмешательство с малым процентом послеоперационных осложнений и непродолжительным периодом функциональной реабилитации. НГСЭ берет свое начало от синусотомии (Краснов М.М.. 1964) и глубокой склерэктомии (Федоров С.Н., 1968). Объединив эти две. казалось бы, разные методики, Козлов В.И. с соавт. в 1986 г. предложили комбинацию с более широким формированием «окна» в трабекулярной и лимбальной зонах с подшиванием коллагенового дренажа.

Антиглаукоматозные операции непроникающего типа все более привлекают внимание офтальмохирургов всего мира благодаря малому количеству осложнений, а также возможности использовать только инстилляционную эпибульбарную анестезию [9-11]. Основной проблемой антиглаукоматозных операций непроникающего типа является рубцевание созданных в ходе операции путей оттока внутриглазной жидкости [3, 4, 7]. В начале развития НГСЭ около 30% больных нуждалось в повторном хирургическом вмешательстве [9]. Из существующих способов профилактики этого осложнения наиболее эффективным признано применение различных дренажей в зоне оперативного вмешательства [2, 6, 8-10]. Вначале использовали рассасывающиеся имплантаты (гидрогель; растворимый лиофилизированный, радиационносшитый коллаген), которые помещали между склеральными лоскутами для предотвращения ранней адгезии и зарастания интрасклерального канала, в который внутриглазная жидкость поступает через ткань трабекулы и лимбальный край десцеметовой мембраны [2, 8]. В случае отсутствия интрасклерального канала, истечение влаги быстро прекращается. По нашему наблюдению, гидрогелевый имплантат может закупорить сформированные в ходе операции пути оттока, а растворимый коллаген, быстро фрагментируясь на мономеры, не успевает оказать помощь в формировании канала для оттока внутриглазной жидкости, а иногда способствует слипанию склеральных лоскутов.

Цель данной работы — клинический анализ применения стойкого коллагенового пористого имплантата для НГСЭ при различных формах глаукомы.

В данной статье мы представляем новый биологический имплантат из высушенного коллагена, который должен стабильно находиться в интрасклеральном пространстве в течение нескольких лет, осуществляя его протезирование и пластику.


Материал и методы

Имплантат представляет собой ксеноткань из чистого коллагена с пористой структурой. Размер имплантата 3,0-4,0 мм — 1,5 мм — 0,5-0,8 мм (рис. 1). Ток жидкости происходит по всей структуре дренажа. Эластичность его позволяет сохранять стабильное положение. Имплантаты практически не обладают токсичностью и иммуногенностью, способной вызвать воспалительную реакцию окружающих тканей глаза, а также обусловить впоследствии развитие соединительной ткани.

Клинические исследования проведены на 84 больных (87 глаз). Средний возраст пациентов - 70 лет. Анамнез, стадия заболевания, предшествующие антиглаукоматозные операции представлены в табл. 1. типы глаукомы — в табл. 2.

Данные табл. 1 наглядно демонстрируют, что наибольшее число случаев — это пациенты с далеко зашедшей (39 глаз — 44,5%) и развитой глаукомой (27 глаз — 31,4%). В 31,2% случаев (27 глаз) ранее были выполнены фильтрующие антиглаукоматозные операции и ИАГ-лазерная гониопластика.

Как видно из табл. 2, абсолютное преобладание приходится на больных первичной открытоугольной глаукомой (46 глаз — 52,7%).

Основные показатели истинного внутриглазного давления (Р0) до хирургического лечения и в разные сроки после операции представлены в табл. 3. Большинство пациентов (71 глаз, 82,8%) до хирургического лечения имели некомпенсированный уровень офтальмотонуса;


16 больных (17,2%) — медикаментозно нормализованный до верхней границы нормы, хирургическое лечение им проведено в связи с ухудшением зрительных функций и состояния диска зрительного нерва. Всем больным была выполнена НГСЭ с обнажением трабекулы и лимбального края десцеметовой мембраны. В зоне оперативного вмешательства подшивали коллагеновый дренаж (рис. 2). В послеоперационном периоде проводили традиционную противовоспалительную терапию: гаразон — 4 раза в день в течение 1 недели после операции и нестероидные противовоспалительные препараты до 1-1.5 мес. после хирургического лечения.

Контрольную группу составили 1 5 больных, хирургическое лечение которых отличалось тем, что им не подшивали дренажи в зоне оперативного вмешательства. Группы были сопоставимы по возрасту, анамнезу, типу и стадиям развития глаукомы.

Клинико-анамнестическая характеристика больных глаукомой (n=87)

Наблюдение за больными опытной группы осуществляли в динамике в течение 14 мес. Из них: 12 глаз (13.8%) прослежены в сроки от 1 до 3 мес. после хирургического лечения; 15 глаз (17%) — от 3 до 6 мес. после операции; 37 глаз (42,4%) — 6-12 мес., и 23 глаза (26,8%) наблюдались более 12 мес. после операции.

Всем больным до хирургического лечения и в разные сроки после операции проводили обследование, включавшее определение остроты зрения, границ поля зрения, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, офтальмоскопию.

Фильтрующие подушечки классифицировались на 4 типа: I-тип (слабовыраженные), Н-тип (высокие) (рис. 3, 5), Е-тип (инкапсулированные) и F-тип (плоские) (рис. 4) [11].


Результаты и обсуждение

У всех обследованных больных наблюдалось гладкое течение как ближайшего, так и отдаленного послеоперационного периодов. Воспалительная реакция, включавшая степень и длительность инъекции глаза, феномен Тиндаля, степень зрачковой реакции, были слабо выражены.

Распределение глаз больных в зависимости от клинических разновидностей глаукомы (n=87)

Биомикроскопическое изучение состояния зоны фильтрации после операции показало возможность поступления внутриглазной влаги в субконъюнктивальное и супрахориоидальное пространство. Фильтрационные подушечки в 84 случаях были высокие (Н-тип) (см. рис. 3, 5), и в 3 случаях — инкапсулированные (Е-тип). Формирование инкапсулированных фильтрационных подушечек привело к повышению офтальмотонуса до верхней границы нормы, что в дальнейшем потребовало в 2 случаях провести ИАГ-лазерную гониопунктуру, а 1 пациенту - повторное хирургическое лечение для нормализации офтальмотонуса.

Основные показатели Р0 в разные сроки после операции представлены в табл. 3.

Наблюдение в динамике выявило сохранение офтальмотонуса в пределах нормы в сроки до 14 мес. после хирургического лечения у всех пациентов опытной группы. В 16,1% случаев (14 глаз) в сроки до 6 мес. после операции была выполнена ИАГ-лазерная гониопунктура десцеметовой мембраны, а 1 пациенту через 10 мес. проведена повторная антиглаукоматозная операция. К окончанию наблюдения в 30% случаев (26 глаз) для нормализации офтальмотонуса пациентам назначали местную гипотензивную терапию. Проведение ИАГ-лазерной гониопунктуры и дополнительное медикаментозное лечение после операции были необходимы только в случаях далеко зашедшей глаукомы с предшествующими антиглаукоматозными операциями в анамнезе.

Таким образом, у всех пациентов опытной группы в конечном итоге достигнута нормализация офтальмотонуса и стабилизация зрительных функций (центрального и периферического зрения) в течение всего срока наблюдения.

У пациентов контрольной группы стойкая нормализация офтальмотонуса после хирургического лечения наблюдалась у 10 пациентов; 4 пациентам в течение 6 мес. после хирургического лечения произведена ИАГ-лазерная гониопунктура; 1 пациенту — повторное хирургическое лечение.

Проведенный исследования показали, что используемый нами коллагеновый дренаж, не обладает токсичностью, иммуногенностью, способной вызвать воспалительную реакцию окружающих тканей глаза и обусловить впоследствии развитие соединительной ткани вокруг дренажа, тем самым, блокировав его действие. Имплантат эластичен, не рассасывается, поэтому способен стабильно находиться в интрасклеральном пространстве на протяжении нескольких лет. Пористая структура дренажа позволяет осуществлять активное всасывание жидкости с поверхности трабекулы и обнаженного края десцеметовой мембраны. Форма и размеры имплантата могут моделироваться в зависимости от объема хирургического вмешательства.


Выводы

1. Предложенный коллагеновый имплантат позволяет осуществить пластику интрасклерального ложа, что поддерживает функцию обнаженной в ходе операции дренажной системы глаза на протяжении длительного времени с эффектом активного переноса внутриглазной жидкости через полупроницаемую мембрану, образованную зоной трабекулы и лимбальным краем десцеметовой оболочки.
2. Коллагеновый дренаж делает возможным применение щадящей методики непроникающей глубокой склерлимбэктомии при различных формах глаукомы с более высоким и длительным функциональным результатом.
3. Полученные результаты делают возможным клиническое применение данного коллагенового дренажа в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы.


Литература

1. Краснов М.М. Синусотомия при глаукоме // Вести, офтальмологии.- 1986.- № 3- С. 3-8.
2. Козлов В.И., Багров С.Н., Анисимова С.Ю. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагеном // Офтальмохирургия.- 1989.- № 3.- С. 44-46.
3. Лебедев О.И. Клинико-экспериментальное обоснование прогнозирования и регуляции репаративных процессов в хирургии глаукомы: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.- М.. 1990.- 41 с.
4. Маслова-Хорошилова И.П., Супрун А.В., Захарова Г.П. и др. Морфологические исследования дренажной зоны угла передней камеры после антиглаукоматозных операций закрытого типа (экспериментальное исследование)// Экспериментальные исследования в офтальмологии.- М., 1986.- С. 98-101.
5. Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия.- 1989-№3-4-С. 52-55.
6. Чеглаков Ю.А., Кадымова Ф.З., Копаева С.В. Эффективность глубокой склерэктомии с применением дренажа из гидрогеля в отдаленном периоде наблюдения // Офтальмохирургия.- 1990-№2-С. 28-31.
7. Addis E, Quigley М., Green M. Histological characteristics of filtering blebs in glaucomatous eyes // Arch. Ophthalmol- 1983-Vol. 101.-P. 795-798.
8. Chiou A.G.Y., Mermoud A, Underahl J.P., Schnyder C.C. An ultrasound biomicroscopic study of eyes after deep sclerec-tomi with collagen implant // Ophthalmology.- 1998.- Vol. 105- No. 4-P. 746-750.
9. Mermoud A., Schnyder C.C., Sickenberg M., Chiou A.G.Y., Hediguer S.E.A.. Faggioni R. Comparison of deep sclerectomy with collagen implant and trabeculectomy in open-angle glaucoma // J. Cataract. Refract. Surg.- 1999.- Vol. 25.- No. 3- P. 323-330.
10. Mermoud A, Schnyder C.C. Nonpenetrating filtering surgery in glaucoma //Current Opinion in Ophthalmology.- 2000-No. 11.-P. 151-157.
11. Yamamoto Т.. Sakuma Т.. Kitazawa Y. An ultrasound biomicroscopic study of filtering blebs after mitomycin С trabeculectomy // Ophthalmology.- 1995-Vol. 102.-No. 1.-P. 770-776.


Abstract

S.Y. Anisimova, S.I. Anisimov, I.V. Rogachoyva, A.F. Panasuk, E.V. Laryonov New non-absorbed collagen implant increases the efficacy of the non-penetrating deep sclerlimbectomy The article presents clinical data on the application of the new collagen porous implant for nonpenetrat-ing deep sclerlimbectomy in different glaucoma types. New implant from lyophilised collagen can persist in the intrascleral space for several years. Clinical study is based on 84 patients (87 eyes) with follow-up period of 14 months. 16% of patients underwent YAG-laser goniopuncture, and in one patient a second penetrating surgery has been performed. By the end of the follow-up period of 12 months 30% of patients (26 eyes) required topic hypotensive therapy once or twice a day. All patients who had goniopuncture or additional hypotensive treatment had a history of 1-3 previous penetrating procedures and the far-advance stages of glaucoma.New implant is effective in intrascleral space and provides the penetration of aqueous from the filtration zone to the vascular net.





© 2006-2018 Группа компаний КСЕНТЕК

Информация, размещенная на данном сайте, предоставлена исключительно для ознакомления, не является офертой. В случае необходимости какого-либо лечения, таковое должно производиться только организацией, имеющей соответствующую лицензию. Ничто из размещенного на сайте не может являться основанием для постановки диагноза или произведения того или иного лечения, следуйте указаниям официальных инструкций, помещенных в упаковку того или иного продукта.