Группа компаний Ксентек

Экспериментальное и клиническое обоснование применения нового биологического дренажа для повышения эффективности антиглаукоматозных операций

С.Ю. Анисимова, С.И. Анисимов, И.В. Рогачева, А.Ф. Панасюк, Е.В. Ларионов

Глазной центр Восток-Прозрение, Москва

Федоровские чтения - 2003. Научно-практическая конференция "Современные технологии лечения глаукомы" (Москва, 20-21 июня 2003 г.): сборник научных статей.

Основная причина неудач в хирургическом лечении глаукомы — это блокирование путей оттока, созданных в ходе операции. Особенно актуальна эта проблема для антиглаукоматозных операций непроникающего типа [2, 3, 5, 10].

С 1986 г. непроникающая глубокая склерлимбэктомия (НГСЛЭ), предложенная Козловым В.И. с соавт., получила широкое признание офтальмохирургов всего мира как наиболее щадящая операция с малым процентом послеоперационных осложнений, а также дающая возможность амбулаторного хирургического лечения глаукомы с применением эпибульбарной анестезии без инъекций [2]. В ходе данной операции обнажается зона трабекулы и лимбальный край десцеметовой оболочки, так называемая трабекулокорнеальная мембрана, с поверхности которой внутриглазная жидкость оттекает в субтеноновое пространство и к цилиохориоидальным сосудам.

Рубцевание созданных в ходе операции путей оттока внутриглазной жидкости, утолщение и снижение проницаемости трабекулокорнеалыюй мембраны — это основная проблема НГСЛЭ, эффективно решить которую возможно лишь путем применения дренажей в зоне оперативного вмешательства [4, 6, 9]. Время показало, что наиболее перспективны те способы хирургического лечения глаукомы, которые удачно сочетают свойства дренажа с методикой антиглаукоматозной операции, формирующей не один, а по возможности, несколько путей оттока внутриглазной жидкости.

По мнению большинства исследователей, более перспективны дренажи из полимерных материалов — эксплантодренажи. Первоначально мы применяли дренажи из растворимого коллагена, но он, быстро фрагментируясь на мономеры, не успевает оказать помощь в формировании канала для оттока внутриглазной жидкости, а иногда способствует слипанию склеральных лоскутов [2, 5, 9].

В данной статье мы представляем новый биологический имплантат из высушенного коллагена*, который будет стабильно находиться в интрасклеральном пространстве в течение нескольких лет, осуществляя его протезирование и пластику.


Цель данной работы — анализ клинических и экспериментальных данных применения нового стойкого коллагенового пористого имплантата для НГСЛЭ при различных формах глаукомы.


Материал и методы

Биологический имплантат представляет собой ксеноткань из чистого коллагена с пористой структурой размером 3,0-4,0 х 1,5 х 0,5-0,8 мм. Ток жидкости происходит по всей структуре дренажа. Эластичность его позволяет сохранять стабильное положение (рис. 1 см. в Приложении с. 437).

Токсикологические исследования материала проводили во ВНИ-ИМТ в установленном порядке путем санитарно-химических испытаний и биологических тестов. Всего исследовали 3 группы животных (крыс Вистар) по 6 животных в каждой группе. Определение тяжелых металлов в образцах коллагена типа 1 проводили по методике ГФ XI издания, стр. 172 в зольном остатке, полученном после сжигания органического вещества образца.

С целью исследования биосовместимости и устойчивости имплантата в системе in vivo на глазах кроликов проводили интрасклеральную имплантацию коллагена. Для этого кроликам породы шиншилла (14 животных — 28 глаз) под местной анестезией раствором тетракаина 0,5% делали несквозные надрезы склеры и в образовавшийся карман помещали имплантат. Послеоперационный срок наблюдения — от 2,5 до 12 недель. В конце срока наблюдения животных выводили из эксперимента, иссекали участки склеры вместе с материалом. Материал готовили для гистоморфологических исследований рутинным способом. Полученные срезы окрашивали гематоксилинэозином. Препараты изучали и фотографировали с помощью фотомикроскопа Leika (Германия). Структуру материала изучали на сканирующем микроскопе Cambridge-Stereo-Scan (Великобритания).

Степень иммуногенности определяли по реакции лимфоидной ткани у крыс путем подсчета иммунокомпетентных клеток после помещения имплантата в бедренную мышцу на 3 мес. Для этого были использованы 11 нелинейных белых крыс самцов. Контролем служили интактные животные.

'Сертификат № РОСС RU ИМ05. ВО1435 ТУ 9398-003-52659530-01.

Анализ клинических результатов проведен у 84 больных (87 глаз). Средний возраст пациентов — 70 лет. Анамнез, стадия заболевания, предшествующие антиглаукоматозные операции представлены в табл. 1, типы глаукомы — в табл. 2.

Основные показатели Ро до хирургического лечения и в разные сроки после операции представлены в табл. 4.

Всем пациентам выполнена НГСЛЭ с подшиванием нового биологического дренажа в зоне операции (рис. 2 см. в Приложении с. 437).

Контрольную группу составили 15 больных, хирургическое лечение которых отличалось тем, что им не подшивались имплантаты в зоне оперативного вмешательства. Группы были сопоставимы по возрасту, анамнезу, типу и стадиям развития глаукомы.

Наблюдение больных в динамике осуществляли в течение 24 мес. У пациентов опытной группы 12 (13,8%) глаз прослежены в сроки от 1 до 3 мес. после хирургического лечения; 15 (17%) глаз — от 3 до 6 мес.; 37 (42,4%) глаз — 6-12 мес., и 23 (26,8%) глаза наблюдали более 12 мес. после операции.

Фильтрующие подушечки классифицировались на 4 типа (по Yamamoto Т.): I-тип (слабовыраженные), Н-тип (высокие), Е-тип (инкапсулированные) и F-тип (плоские) [11].

Результаты и обсуждение

После 2 сек. нахождения в водном растворе кармина имплантат приобретал выраженную розовую окраску (см. рис. 1 в Приложении с. 437). В гидратированном состоянии эксплантодренаж хорошо изгибается при незначительном усилии, демонстрируя эластичность, а также хорошо выдерживает воздействие нити нейлон 10-0 при подшивании к склере.

Динамические еженедельные наблюдения за животными показали отсутствие воспалительных реакций в зоне разреза и в средах глаза.

Результаты гистологических исследований показали, что в сроки от 7 до 14 дней реакция воспалительных клеток на имплантацию материала минимальна, определяется обычная инфильтрация поверхностных слоев макрофагальными клетками. Материал представляет собой сетчато-пористую структуру свободную от фиброзных изменений. Коллагеновая строма имплантата не изменена и не подвержена литической деструкции. Упаковка волокон плотная, местами сетчатая или трабекулярная. Пространство в просвете трабекул свободно.

В срок 3 мес. имплантат остается свободным от фиброзных образований (рис. 3 см. в Приложении с. 437). Строма материала равномерно окрашена, вокруг имплантата развивается нормальная склеральная ткань.

Проведенные санитарно-химические и биологические токсикологические тесты показали, что коллаген типа I является нетоксичным материалом и хорошо переносится животными как при аппликациях,так и при введении под кожу. При внутрикожном введении коллаген не вызывает местных и общих реакций.

Содержание тяжелых металлов в зольном остатке дренажа составляло не более 0, 001% (при допустимом значении 0,01%).

Новый коллагеновый дренаж представляет из себя губчатую биосовместимую структуру, лишенную токсических свойств, о чем свидетельствуют проведенные испытания и биологические тесты (табл. 3).

Материал быстро впитывает и отдает влагу, что подтверждается скоростью окрашивания кармином розовым.




Биологические тесты

Раздражающий эффект на кожу и слизистые оболочки кроликов применения в виде аппликаций 0,7% р-ра коллагена в течение 3 мес. ежедневно по 30 мин.

Введение коллагена подкожно 0,1 г подкожно 5 мл.

Срок наблюдения — 2 мес.

0-1 степень реакции

О степень

Фиброз и капсулирование не выражены.

Макрофаггальная реакция отсутствует.

Выявляются рыхло лежащие вновь образованные коллагеновые волокна, в которых определяются молодые кератиноциты.

Пористая структура имплантата позволяет осуществлять ток жидкости по всему объему материала. Это обстоятельство особенно важно для оттока высоко- и низкомолекулярных компонентов камерной влаги из глаза.

Отсутствие воспалительных реакций на имплантацию материала и его фильтрующую эффективность позволяет надеяться, что данный материал может найти широкое клиническое применение при антиглаукоматозных операциях.

При исследовании лимфоидной ткани крыс не выявлено достоверных различий в опытной группе по сравнению с контролем, что свидетельствует об отсутствии иммунологической реакции организма на коллагеновый имплантат.

В клинике у всех обследованных больных наблюдалось гладкое течение как ближайшего, так и отдаленного послеоперационного периодов.

Биомикроскопическое изучение зоны фильтрации показало, что фильтрационные подушечки в 84 случаях были высокие (Н-тип) (см. рис. 2 в Приложении с. 437), и в 3 случаях инкапсулированные (Е-тип). Формирование инкапсулированных фильтрационных подушечек привело к повышению офтальмотонуса до верхней границы

нормы, что в дальнейшем потребовало в 2 случаях провести ИАГ-лазерную гониопунктуру, а 1 пациенту — повторное хирургическое лечение для нормализации офтальмотонуса.

Основные показатели Р0 в разные сроки после операции представлены в табл. 4.

Наблюдение в динамике выявило сохранение офтальмотонуса в пределах нормы в сроки до 14 мес. после хирургического лечения у всех пациентов опытной группы. В 16,1% случаев (14 глаз) до 6 мес. после операции была выполнена ИАГ-лазерная гониопунктура десцеметовой мембраны, а 1 пациенту через 10 мес. проведена повторная антиглаукоматозная операция. К окончанию срока наблюдения в 30% случаев (26 глаз) для нормализации офтальмотонуса пациенты применяли местную гипотензивную терапию. ИАГ — лазерная гониопунктура, дополнительное медикаментозное лечение после операции были необходимы только в случаях далеко зашедшей глаукомы с предшествующими антиглаукоматозными операциями в анамнезе.

Сохранение офтальмотонуса в пределах нормы привело к стабилизации зрительных функций. В конце срока наблюдения количество глаз соответственно I-III стадиям заболевания осталось прежним (см. табл. 1).

Таким образом, у всех пациентов опытной группы, достигнута стабилизация глаукоматозного процесса.

У пациентов контрольной группы стойкая нормализация офтальмотонуса после хирургического лечения наблюдалась у 10 пациентов; 4 пациентам в течение 6 мес. после хирургического лечения произведена ИАГ-лазерная гониопунктура; 1 пациенту — повторное хирургическое лечение.

Таким образом, используемый нами коллагеновый дренаж не обладает токсичностью, иммуногенностью, способной вызвать воспалительную реакцию окружающих тканей глаза и обусловить впоследствии развитие соединительной ткани вокруг дренажа, тем самым блокировав его действие. Имплантат эластичен, не рассасывается, поэтому способен стабильно находится в интрасклеральном пространстве на протяжении нескольких лет. Пористая структура дренажа позволяет осуществлять активное всасывание жидкости с поверхности трабекулы и обнаженного края десцеметовой мембраны. Форма и размеры имплантата могут моделироваться в зависимости от объема хирургического вмешательства (рис. 4 см. в Приложении с. 437).


Выводы

1. Предложенный коллагеновый имплантат позволяет осущест вить пластику интрасклерального ложа, что поддерживает функцию обнаженной в ходе операции дренажной системы глаза на протяже нии нескольких лет с эффектом активного переноса внутриглазной жидкости через полупроницаемую мембрану, образованную зоной трабекулы и лимбальным краем десцеметовой оболочки.
2. Разработанный нами биологический дренаж делает возмож ным применение щадящей методики непроникающей глубокой склерлимбэктомии при различных формах глаукомы с более высо ким и длительным функциональным результатом.
3. Полученные результаты делают возможным клиническое при менения данного коллагенового дренажа в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы.


Литература

1. Краснов М.М. Синусотомия при глаукоме // Вести. Офтальмологии.- 1986.-№ З.-С. 3-8.
2. Козлов В.И., Багров С.Н., Анисимова С.Ю. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагеном // Офтальмохирургия.- 1989.- № 3-4.- С. 44-51.
3. Лебедев О.И. Клинико-экспериментальное обоснование прогнозирова ния и регуляции репаративных процессов в хирургии глаукомы: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.- М., 1990.- 41 с.
4. Маслова-Хорошилова И.П., Супрун А.В., Захарова ГЛ. и др. Морфологиче ские исследования дренажной зоны угла передней камеры после антиглаукоматозных операций закрытого типа (экспериментальное исследование) // Экспериментальные исследования в офтальмологии.- М., 1986.- С. 98-101.
5. Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия.- J989.-№3-4.-С. 52-55.
6. Чеглаков Ю.А., Кадымова Ф.Э., Копаева С.В. Эффективность глубокой склерэктомии с применением дренажа из гидрогеля в отдаленном периоде наблюдения// Офтальмохирургия.- 1990.-№ 2.- С. 28-31.
7. Addis E., Quigley M., Green M. Histologic characteristics of filtering blebs in glaucomatous eyes // Arch. Ophthalmol.- J983.- Vol. 101- P. 795-798.
8. Chiou A.G.Y., Mermoud A., Underahl J.P., Schnyder C.C. An ultrasound biomicroscopic study of eyes after Deep Sclerectomi with collagen implant // Ophthalmology.- 1998.- Vol. 105.- No. 4.- P. 746 750.
9. Mermoud A., Schnyder C.C., Sickenberg M. et al. Comparison of deep sclerectoray with collagen implant and trabeculectomy in open-angle glaucoma // }. Cataract. Refract. Surg.- 1999.- Vol. 25.-No. 3.- P. 323-330.
10. Mermoud A., Schnyder C.C. Nonpenetrating filtering surgery in glaucoma // Current Opinion in Ophthalmology.- 2000.- Vol. П.- Р. 151-157.
11. Yamamoto Т., Sakuma Т., Kitazawa Y. An ultrasound biomicroskopic stady of filtering blebs afta mitomycin С trabeculectomi // Ophthalmology.- 1995.- Vol. 100.- No. 1.-P. 770-776.





© 2006-2018 Группа компаний КСЕНТЕК

Информация, размещенная на данном сайте, предоставлена исключительно для ознакомления, не является офертой. В случае необходимости какого-либо лечения, таковое должно производиться только организацией, имеющей соответствующую лицензию. Ничто из размещенного на сайте не может являться основанием для постановки диагноза или произведения того или иного лечения, следуйте указаниям официальных инструкций, помещенных в упаковку того или иного продукта.